Kérjük az alábbi nyilatkozatot kinyomtatva, kitöltve hozni az első tábori napra. Nyomtatás e sor mellett található nyomtató ikonra történő kattintással lehetséges.

Nánási Sailing Vitorlásiskola
Vitorlástábor
Alkalmassági nyilatkozat

A gyermek neve ………………………………………………………………………………….

A gyermek születési dátuma ……………………………………………………………………

A gyermek lakcíme………………………………………………………………………………..

A gyermek anyjának neve………………………………………………………………………..

Nyilatkozat arról, hogy a gyermeken észlelhetőek az alábbi tünetek

Láz igen/nem
Torokfájás igen/nem
Hányás igen/nem
Hasmenés igen/nem
Bőrkiütés igen/nem
Sárgaság igen/nem
Egyéb súlyosabb bőrelváltozás, bőrgennyedés igen/nem
Váladékozó szembetegség, gennyes fül és orrfolyás igen/nem
A gyermek tetü és rühmentes igen/nem

 

A nyilatkozatot kiállító törvényes képviselő

Neve…………………………………………………………………………………………………..

Aláírása……………………………………………………………………………………………….

Lakcíme……………………………………………………………………………………………….

Telefonos elérhetősége……………………………………………………………………………..

 

 

Dátum………………………………………………………………………………………………...